簡孝文醫師 撰文
2019年10月03日
辛醫師甫自醫學系畢業,選擇到內科當住院醫師。每當辛醫師輪到腎臟內科來學習,負責照顧我名下的住院病人,我們倆就要一起到病房查房。
有位住院患者,是60歳的男性,罹患糖尿病10餘年,血糖控制不佳,已經是慢性腎臟病第4期,這次因急性腎損傷而住院。
上次查房,我們討論到如何幫嚴重腎病患者控制血糖。
辛醫師:之前加上藥物改善胰島素阻抗之後,病人的飯前血糖確實有比較降下來,但還是在160左右,可以再加個血糖藥嗎?
簡醫師:您認為要再加什麼樣的藥?
辛醫師:既然已經有「改善胰島素阻抗」的用藥,我想加上一個可以「促進胰島素分泌」的藥。
簡醫師:哪一種?
辛醫師:「瑪爾胰」(註1)。
簡醫師:喔,如果患者或家屬問你,這個藥物怎麼樣降血糖,你要怎麼回答?
辛醫師:就像老師上次説的比喻,胰臟製造「胰島素」,胰島素就像是鑰匙,人體億萬個細胞就是一間間的套房,套房的門有門禁,使用鎖匙(胰島素),才可以打開套房(細胞)的門,血糖才得以進入細胞裡面,不至於堆積在血液中,血糖就不會升高。
簡醫師:您講得很流𣈱,然後呢?
辛醫師:假設是套房(細胞)的門卡住了,或是套房(細胞)的門鎖壞了,即使有鑰匙(胰島素),也打不開或推不開,醫學上稱為「胰島素阻抗」,此時應該趕快處理門鎖或門板,日前加的藥就是修理門鎖和門板。
簡醫師:那您現在想用的藥品呢?
辛醫師:假如是鑰匙(胰島素)不夠,糖分沒辦法開套房(細胞)的門,不得其門而入的糖份導致血糖高起來,這時候應該趕緊製造鑰匙,也就是開立能促進胰島素分泌的藥。
簡醫師:「瑪爾胰」是這類的藥嗎?
辛醫師:「瑪爾胰」的主要作用是促進胰島素分泌,也就是多製造一些鑰匙出來。
簡醫師:如何調整「瑪爾胰」的劑量?
辛醫師:「瑪爾胰」每顆藥丸含2毫克的藥量,最開始的劑量宜用1毫克,也就是每天吃半顆。
簡醫師:然後呢?
辛醫師:每隔1到2週,根據血糖的數據,逐步增加劑量。
簡醫師:怎麼樣逐步增加劑量?
辛醫師:用了每日半顆,假如2週後飯前血糖仍然超過120,那就改為每天1顆,調高劑量2週後再看看,只要飯前血糖仍然超過120,就逐漸增加為每日1顆半、2顆、2顆半,以此類推。
簡醫師:每天最高的建議劑量是多少?
辛醫師:仿單上寫的是8毫克,而每顆藥丸是2毫克,所以每天最多吃到4顆。
簡醫師:要小心什麼?
辛醫師:我查過醫學文獻,「瑪爾胰」的代謝物要靠腎臟排出人體,如果腎功能差,排不出去,藥物累積在身體裡面,會放大降血糖的效果,容易發生低血糖症。
簡醫師:服用這個藥物,一旦發生低血糖症,要小心處理,尤其是大劑量造成的。
辛醫師:為什麼?不是用點滴補充高濃度的葡萄糖就好了嗎?
簡醫師:因為低血糖症持續的時間可能長達3天,也就是後座力很大,有醫師看到補充完葡萄糖之後,患者清醒而且沒冒冷汗,血糖檢測不低了,就急著把點滴拔掉,要𧫴慎,有可能幾個小時後血糖又下降了,一般而言,建議留院觀察。
辛醫師:還好有學到這招。
簡醫師:你覺得,這種藥降血糖的效果怎麼樣?
辛醫師:應該還不錯吧!因為它可以刺激胰島素的分泌,只要有胰島素,就可以降血糖藥啊!
簡醫師:醫學家追蹤許多糖尿病人,發現一個現象,在患者糖尿病發病之前, 以及糖尿病初期,其實病患血液中就已經有大量的胰島素,比正常人多出很多。
辛醫師:什麼意思?
簡醫師:人體一旦發現血糖開始不正常了,會啟動修正的機制,督促胰臟加量分泌胰島素。
辛醫師:在還沒有吃血糖藥之前嗎?
簡醫師:是的,初期毋須藥物,身體就會「自行」督促胰臟大量製造胰島素。
辛醫師:如果人體自己就會促進胰島素分泌,那為什麼要發明「促進胰島素分泌」這類的藥物?
簡醫師:隨著罹患糖尿病的時間越久,能夠製造胰島素的「胰島」 組織會越來越少,因為這種工廠被迫日日夜夜加班,經年累月,受不了,到後來會一間間關門歇業。
辛醫師:那怎麼辦?
簡醫師:內部自己不夠力,就只好靠外來的勢力介入,也就是「促進胰島素分泌」這類的藥物,借用藥品來催促胰臟。
辛醫師:這樣子⋯⋯好嗎?
簡醫師:嗯,您的思考範圍變廣了。的確,假設長期使用高劑量「促進胰島素分泌」的藥,等於身體和藥物兩股勢力逼胰臟加班,在糖尿病初期,降血糖的效果會還不錯。
辛醫師:久了以後呢?
簡醫師:多年以後,胰臟裏的工廠可能更快有倒閉潮,臨床上會發現藥效變得「皮皮的」,也就是即使一直增加藥量,也很難讓血糖達標。
辛醫師:因為已經沒有可生產胰島素的工廠?
簡醫師:是的。
辛醫師:有點像是竭澤而漁,或是殺雞取卵。
簡醫師:您說的真好!
辛醫師:所以,盡量不要開這個藥?
簡醫師:非也,但是盡量由小劑量開始調整,而且一定要鼓勵病人控制飲食、規律運動,調節體重,才能見效。
(註1)「瑪爾胰」的藥品成分是glimepiride,原廠的廠牌名稱是Amaryl。
參考的文獻:
Seminars in Dialysis 2014;27(2):135-145
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