簡孝文醫師 撰文
2020年05月24日
季先生父子倆，分別是70歲和50歲，都有糖尿病，在門診接受規則治療。
簡醫師：兩位最近有沒有在運動？
季先生：我都有照醫生你的建議，每個禮拜至少快走3次，走到會汗流浹背，而我爸爸就比較沒有運動。
季老爸：唉，老了，右邊膝蓋會痛，沒辦法運動。
季先生：我們這次抽血的報告怎麼樣？
簡醫師：您的肝腎功能正常，血油沒有偏高，小便也沒有蛋白尿，而且「糖化血色素」是6.6%，您的檢驗結果還不錯。
季先生：我記得你有說過，可以用「糖化血色素」來評估過去3個月的血糖狀況。
簡醫師：沒錯，您說得很正確，我們可以拿「糖化血色素」估計過去3個月的血糖，它的數據是多少多少%，比方説是5.6%或是9.0%，若數字越大，像是9.0%，表示平均血糖高，糖尿病控制的不好，假使數字比較小，像5.6%，表示平均血糖比較低，糖尿病控制得比較理想。
季先生：那我應該是多少？
簡醫師：您還年輕，而且得到糖尿病沒有幾年，也還沒有什麼併發症，因此最好把「糖化血色素」降到7.0%以下。
季先生：你説我的「糖化血色素」是6.6%，沒有超過7.0%，表示我過去3個月的平均血糖還不錯？
簡醫師：是的，繼續保持這樣優質的照䕶，就可以保護您的腎臟、心血管、視網膜、神經。
季先生：那我爸爸的報告呢？
簡醫師：季爸爸的報告算是差強人意，依他的年齡來估計，他的「腎功能」至少要有70分以上，5年前他開始給我看時，就只有30分，這個月的報告是20分。
醫療人員提到的「腎功能」，通常指的是「腎絲球過濾率」，台灣採用的單位是ml/min，在35到40歳時，腎臟功能達到巔峰，此時，男性的「腎絲球過濾率」大約介於100到130分之間，年過40歳之後，每多1歲，腎功能平均減少1分。
季爸爸：腎臟怎麼越看越糟？
。
簡醫師：還沒來看我的門診之前，您的「腎功能」平均每年少掉10分，惡化速度很快，給腎臟科團隊照顧之後，從5年前的30分降到現在的20分，30 - 20 = 10，也就是說，在5年內僅僅減少了10分，除一除，平均每年少掉2分而已，算是有幫您踩住煞車了。
季先生：那我爸爸的「糖化血色素」呢？
簡醫師：季爸爸的「糖化血色素」是7.6%。
季爸爸：怎麼會那麼高？
簡醫師：國際上達成糖尿病治療的共識，對於某些人，「糖化血色素」的標準可以放寬鬆一點。
季先生：哪些人？
簡醫師：像是曾經有過嚴重低血糖症的患者，3年前，季爸爸曾血糖低到昏迷，住進加護病房，隔天才醒過來，因此，他的「糖化血色素」不宜壓得太低。
季先生：我記得，那次還叫我在病危通知單上簽名，全家都很緊張，還有哪些人的標準可以放寬一點？
簡醫師：像65歲以上的熟齡患者亦然，因為他們罹患老年失智的比例變高，生活功能可能變差，肌肉也逐漸減少，發生低血糖時，反應會變慢，很容易跌倒。
季先生：你說的倒是真的，從去年開始，我爸爸都要拿拐杖才能走路。
簡醫師：此外，65歲以上的熟齡朋友，常半夜頻尿，起來上廁所，假如當時血糖又低，也很容易跌倒。再加上也常有其他疾病，本來就要吃很多藥，為了把血糖降很低，又要加上好幾種血糖藥，光吃藥肚子就飽了。
季先生：也是，我算一算，爸爸現在就已經要吃7種藥物，如果要把血糖降更低，那勢必要吃更多的藥。
簡醫師：還有，假如過去多年沒將血糖控制好，已經產生許多糖尿病的嚴重併發症，也不宜把血糖降得太低。
季先生：什麼樣的併發症？
簡醫師：像您的父親，他的腎功能不好，又流失很多尿蛋白，這是糖尿病造成的，此外，他曾經有一次小中風，還做了兩次心導管，總共放了三個支架，左眼視網膜有出血過，還在眼科做雷射治療，這些也都可以算在糖尿病的帳上。
季先生：有併發症的時候，不是應該控制得更嚴格嗎？
簡醫師：這些併發症已經入木三分，不太可能逆轉勝了，但如果硬要把血糖降得很低，反而可能增加低血糖及心律不整的危險。
季先生：還有嗎？
簡醫師：除了糖尿病之外，如果還有其他嚴重的疾病，像是癌症末期、肝硬化末期，或是已經臥病在床多年，這些病人來日不多，也就不用勉強將「糖化血色素」降到7.0%以下。
季先生：以上這些糖尿病患者，你說「糖化血色素」的標準可以放寬鬆一點，到底是可以多寬鬆呢？
簡醫師：國際醫學會的建議是不要超過8.0%，治療標的也許是7.0%到7.5%，也許是7.5%到8.0%，當然，一定要跟自己的醫師討論，量身訂作治療的目標。
季爸爸：像我弟弟也有糖尿病，但是一發現有糖尿病時，他就嚴格控制，我聽他說，他的各項檢查都沒有紅字，而且他還可以到處趴趴走，我真羨慕，但他68歲了，也是超過65歲，所以他的「糖化血色素」也是不要超過8.0%就可以了？
簡醫師：您的弟弟一開始就嚴格控制血糖，所以現在不會被糖尿病的併發症綁住，假使他的醫師評估OK，他的「糖化血色素」依然可以維持在7.0%以下。
季先生：我先幫我表姐問，那像我大姑姑，已經因為糖尿病而洗腎，姑姑的「糖化血色素」是多少比較恰當？
簡醫師：爸爸那麼多兄弟姐妹都有糖尿病？！
季爸爸：我媽生了6個，現在6個都有糖尿病。
簡醫師：大姑姑已經在長期透析，她的「糖化血色素」大約維持介於7.5%到8.0%之間即可。
季先生：關於「糖化血色素」這個議題，我在網路上查了很多資料，但不知是真是假，今天聽君一席話，勝讀十年書。
參考的文獻：
Diabetes Care
2019；42（Suppl 1）：S139-147
Diabetes Care
2020；43（Suppl 1）：S66-76
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