簡孝文醫師 醫聊網

簡孝文醫師 撰文

2022年10月22日

辛醫師是內科的住院醫師，這個月輪到腎臟內科，學習照顧腎臟病的住院患者。

我們每天都要一起去查房，幫住院患者解決醫療上的問題。

簡醫師：下一床病人是怎樣的病情？

辛醫師：60歳的女性，前天從急診收住院，初步診斷是泌尿科感染，當天就開始使用抗生素。

簡醫師：體溫有比較降了嗎？胃口有改善嗎？

辛醫師：昨天體溫有逐漸降下來，精神也比較好了，但是今天早上我去看她，發現她右手和右腳的力氣明顯變差。

簡醫師：看她以前的病歷，多年來血糖和血壓都沒有控制好，所以很容易發生腦中風，有會診神經內科了嗎？

辛醫師：我發現後就寄會診單了，神經科醫師已經來看過她，他也是懷疑中風，因此建議做個腦部的電腦斷層掃描。

簡醫師：趕緊安排電腦斷層，嗯，你在病歷上要記載些什麼？

辛醫師：就寫說懷疑腦中風，所以做頭部的電腦斷層。

簡醫師：電腦斷層掃描是個昂貴的檢查，健保署會加強審核，因此，務必詳細說明適應症，我給你一份資料，你將它貼在今天的電子病歷上，然後在「急性中風的確診」這項後面打個勾。

* 頭部電腦斷層掃描的適應症包括:

  = 腦部血管病變的確診

  = 顱內出血的確診

  = 急性中風的確診-------(V)

  = 確診腦部的腫瘤

  = 追蹤腦部腫瘤的治療效果

  = 確診或追蹤腦部的膿瘍

  = 確診或追蹤腦部的發炎

  = 確定顱內壓是否有增加

  = 顱骨外傷的確診

  = 顏面骨的骨折的確診

  = 對於頭骨和顏面骨或是牙齒的畸形，有術前評估的作用

  = 下顎、副鼻竇、鼻腔，眼框等部位囊腫或是腫瘤的評估

  = 慢性鼻竇炎成因的診斷

  = 植牙重建的評估

  = 確診或追蹤腦部的外傷

辛醫師：這樣很方便，不用再一直打字。

簡醫師：萬一幾個月之後收到健保署的核刪公文，我重新查看病歷，就可以用今天的病歷記錄回覆健保署。

辛醫師：瞭解。

簡醫師：這是我自己整理的資料，也許還不夠完整，日後你可以增減修改，再過幾年之後，你就當主治醫師了，現在就要養成在病歷上詳細記載的習慣。

辛醫師：是的，謝謝簡醫師。