簡孝文醫師 撰文
2022年11月24日
辛醫師是年輕的住院醫師，本月輪調到腎臟科來學習，負責照顧我名下的住院病人，我們倆每天都要一同到病房查房，除了討論病情之外，也會聊一些時事話題。
簡醫師：
11月26日是九合一大選，包括選縣市政府的首長及民意代表，辛醫師會去投票嗎？
辛醫師：
會的，我戶口還沒有遷過來，所以會回老家去投票，但是看我們故鄉那裏的選舉公報，似乎沒有很理想的候選人，有人曾犯案坐牢，有的是父傳子的世襲政治，有的則是提出很奇怪的政見，我有點失望。
簡醫師：
華人社會難得有公平的選舉，台灣算是比較公正的，當然，可能偶爾會遇上沒有理想的候選人，我們還是應該仔細思考，盡量做比較好的選擇，就像是對腎重病患者的照顧。
辛醫師：
老師的話是什麼意思？
簡醫師：
你看下一床患者的狀況如何？
辛醫師：
下一床是70歲的盧先生，之前門診的腎絲球過濾率維持在40 ml/min上下，昨天因為水腫來掛急診，發現下降到10 ml/min，有急性腎功能損傷，而且血壓持續高到180/100，所以收入院診治。
簡醫師：
這就是了，舉此病患為例，你會選擇用什麼樣的降壓藥？
辛醫師：
因為他腎功能不好，有大量蛋白尿，心臟超音波發現左心室肥厚，所以我會先考慮用ACEI或ARB之類的血壓藥。
簡醫師：
在腎臟病的早期，ACEI及ARB之類的藥物的確能減少蛋白尿，有保護腎功能的效果，也可以改善左心室肥厚。
然而，關於腎功能突然惡化這種狀況，一定要想到有沒有可能是藥品造成的，每本腎臟學的教科書都將ACEI及ARB列為嫌疑犯，誠如閩南語的俗諺，這類藥對於腎臟是「助強不助弱」，他的腎絲球過濾率突然從40 ml/min掉到剩下10 ml/min，你認為應該續用嗎？
而且，他血中鉀離子高達5.0 meq/L，一旦腎絲球過濾率落在30 ml/min以下就難以排除多餘的鉀了，你不怕ACEI或ARB會讓血鉀更高嗎？
辛醫師：
嗯，因為腎衰竭會引起交感神經亢進，那我改用Beta阻斷劑。
簡醫師：
與ACEI及ARB相同，Beta阻斷劑也可能引起血鉀偏高，此外，他因為長期糖尿病造成腳的循環不良，曾經鋸掉腳趾頭，Beta阻斷劑也許會使足部動脈阻塞更惡化。
辛醫師：
那⋯⋯我換鈣離子阻斷劑，這類藥的降壓效果不錯。
簡醫師：
鈣離子阻斷劑的降壓效果的確卓著，但可能會造成水腫，盧先生現在身上積了很多水，足足比平常多了4公斤，你還是堅持要用嗎？
辛醫師：
那我加上利尿劑。
簡醫師：
這是可以考慮的組合，但如果這樣的處方還不能把血壓控制理想，怎麼辦？
辛醫師：
我會加上Minoxidil這個很強的血管擴張劑。
簡醫師：
這的確常是我們腎臟科不得已的選擇，面對腎臟很差的患者，合併用了幾種降壓藥，血壓經常還是不能達標，被迫要動用到這個藥，但是要注意此藥物很容易造成水腫，像盧先生那麼腫，一定要併用利尿劑。
此外，這個藥也會造成毛髮增生，因此，不適合給女性使用。
辛醫師：
他也有攝護腺肥大的問題，我可以加上Doxazosin這個藥物嗎？一兼二顧。
簡醫師：
這也是一個方法，但是這個藥容易引發姿勢性低血壓，他年紀大，子女又沒在身旁，務必提醒他姿勢改變時動作要慢，否則頭一暈就容易跌倒受傷。
辛醫師：
照顧嚴重腎臟病的患者，醫生考慮高血壓的用藥，真的很難選擇。
簡醫師：
誠如選舉一樣，大眾盡量選賢與能，只是選民還可以投廢票表達抗議，而腎臟科醫師則不能如此，還是要盡力協助腎友，為他們量身選擇高血壓的用藥。
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