簡孝文醫師 撰文
2022年12月25日
辛醫師是內科的住院醫師，這個月到腎臟內科學習，除了每天一起查房看住院病人，還有「教學門診」的訓練。
簡醫師：
剛才來看門診的30歲男子，是因為員工體檢發現尿液潛血呈現陽性反應，這個潛血反應是檢驗什麼東西？
辛醫師：
尿液潛血反應檢驗的是heme。
簡醫師：
很好，尿液潛血看的是有沒有heme，而不是直接看有沒有紅血球，因此，當患者的小便潛血呈現陽性，首先要看顯微鏡的結果。
在顯微鏡底下高倍放大尿液，細數每個區域的紅血球數量，要是並非每個鏡頭下都有3個以上的紅血球，暗示尿中「沒有」血，潛血反應偵測到的不是紅血球，而是其他的東西，比如說是血色素，或是肌球蛋白。
如果高倍鏡頭下的每個區域至少都有3顆紅血球，那表示真的「尿中帶血」。
確定病人真的「尿中帶血」之後，要如何做鑑別診斷？
辛醫師：
要問病患有沒有什麼症狀？
簡醫師：
很好，思考辯證至少應該包括3個方向：
有沒有症狀？
是腎絲球嗎？
會是癌症嗎？
我們今天先來討論「是腎絲球嗎」？哪些蛛絲馬跡會讓你懷疑是「腎絲球」方面的問題？
辛醫師：
除了血尿以外，也有尿蛋白。
簡醫師：
很好，下列是一些要懷疑「腎絲球出血」的線索：
紅血球圓柱體
尿蛋白量不少
量血壓高起來
身體產生水腫
腎臟功能變差
幾年後你要參加內科專科醫師的考試，可能會考「紅血球圓柱體」，下面就是它的樣子，要記起來。
此外，如果尿中的紅血球有變形成「棘狀細胞」，如下圖的黑色箭頭所示，那也表示血尿是來自腎絲球，這當然是考試的重點。
至於尿蛋白的量，每天漏出超過30毫克的「白蛋白」，或是流失超過150毫克的蛋白質，都暗示可能是腎絲球發炎在出血。
還有血壓，假如血尿前沒有高血壓，開始解血尿後，血壓才開始高起來，的確可能是因為「腎絲球」故障。
要是血尿前就已經有高血壓，但用藥物控制得很好，開始解血尿之後，原本的處方卻降不下血壓，那也可能是「腎絲球」在出血。
關於腎臟功能，不要只有看現在的「腎絲球過濾率」，要記得與之前的數據做比較，舉例來說，血尿當下的「腎絲球過濾率」是100 ml/min，看起來不錯，但是要回溯過去的數值，假如半年前有130，三個月前掉到120，現在是「只剩下」100，就有可能是「腎絲球出血」。
你明白了嗎？
辛醫師：
謝謝老師告訴我這些。
我看著辛醫師的雙眼，真心誠意地說：
將來我會老到不能當醫生，萬一那時我解血尿，請你用我今天說的為基礎，再加上往後日新又新的知識，仔細幫我診斷及治療。
辛醫師：
我會努力的。
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