簡孝文醫師 醫聊網

簡孝文醫師 撰文

2023年09月24日

在病歷室補齊病歷，偶爾會聽到病歷單位同仁與患者的對話。

同事：請問您要哪些資料的副本？

患者：我要影印我的病歷摘要。

同事：我查過您的病歷，全部都是門診，沒有在本院住院過，所以不會有病歷摘要。

患者：我這幾年都在你們醫院看門診，怎麼會沒有病歷摘要？

同事：給您門診紀錄的副本就可以了嗎？

患者：我也不知道，是保險公司叫我來影印的。

一個人在醫院裡的病歷大致可分為幾個部分：

門診和急診的記錄

住院療程的記錄

手術過程的記錄

檢驗報告

影像學報告

病理報告

診斷書

病人或家屬來索取病歷的副本，幾乎不會是病家自己要保留的，絕大部分是要交給第三方，也就是保險公司或轉診後的醫師，只是第三方的說詞不見得清楚，所以病家會不明白到底要影印病歷的哪些部分。

院方人員所說的「病歷摘要」，通常指的是「出院摘要」，「出院摘要」堪稱是該次住院的總結報告。

假如患者從來沒有在該院住院過，而第三方想要了解病情發展，則可以索取「過去6-12個月的門診和急診記錄」因為醫師會在每次門診病歷上做摘要的記載，內容包括病情的變化、最近檢查的結果、治療計劃的改變、以及處方用藥的更動。

這就是門診的「病歷摘要」，可供第三方參考。