簡孝文醫師 醫聊網

簡孝文醫師 撰文

2019年07月23日

新醫師，甫自醫學系畢業，已考取醫師執照，在醫療「四大皆空」的年代，居然願意走內科，實屬難能可貴。

未來3年的住院醫師生涯，他要在內科的各個次專科輪流學習，這個月他到腎臟內科，負責照顧登記在我名下的住院患者。

我們一起在病房查房。

新醫師：等會兒要看的那床新病人，是位75歳的殷女士，經由急診收住院的。

簡醫師：她有什麼不舒服來掛急診 ？

新醫師：因為3天來尿量變少。

簡醫師：以前有什麼病 ？

新醫師：過去幾年都在診所追蹤，看她帶來的抽血報告，糖尿病和高血壓多年，也有慢性腎臟病第4期。

簡醫師：急診醫師臆測是什麼問題 ？

新醫師：慢性腎病併發急性腎衰竭。

簡醫師：用雲端藥歷査詢，我們看一下她原本的用藥。

新醫師：我來上網查一下。

簡醫師：嗯，診所原來的處方還不錯，但是請你注意，其中有個降壓藥，成份是captopril，你知道它是哪類的血壓藥 ？

新醫師：它屬於ACEI類型（註1）的降壓藥。

簡醫師：很好，降壓藥有哪幾種類型 ？

新醫師：常用的，除了ACEI及類似的藥，還包括貝他遮斷劑、鈣離子遮斷劑、利尿劑、以及血管擴張劑。

簡醫師：你答得很完整，嗯，先把這個captopril暫時停掉。

新醫師：ACEI及相似類型的藥不是可以減少尿蛋白兼顅腎嗎？為什麼要停用 ？

簡醫師：對於腎功能很差的病人，尤其是急性惡化時，有些醫師覺得可以繼續使用，有些則認為應該停掉。

新醫師：您的看法呢 ？

簡醫師：我個人是傾向支持後者的看法，因為在臨床上操作，當腎功能快速走下坡時，假如堅持用這種藥，常常踩不住煞車，腎臟會一直惡化，甚至使病患淪於洗腎。

新醫師：如果停用以後呢 ？

簡醫師：急性腎衰竭時，若能及時把這類的藥停掉，多半可以減緩惡化，甚至常見到腎功能止跌回升；而且如果腎絲球過濾率（註2）已經低於30以下，這類藥也可能造成血中鉀離子竄升太快太高，容易引起嚴重的心律不整，對心臟不利。

新醫師：之前診所驗的腎絲球過濾率大約在40到45左右，急診發現只剩下18，的確遠低於30以下。

簡醫師：你看，急診驗的鉀離子也偏高了，所以馬上把這個藥停掉，以策安全。

新醫師：我立刻改處方。咦，有沒有哪些人的腎臟對這類藥物特別敏感 ？

簡醫師：有的，老人加上糖尿病，特別容易受到這種降壓藥的影響，尤其當這些老人同時併用大劑量的利尿劑，或是接受大手術，使得有一段時間無法進食，或是得到嚴重的感染，造成食慾不振，抑或是有腸胃道出血及脫水，以上狀況都要非常小心。

新醫師：假如腎功能回穩之後，也還是不能開立嗎 ？

簡醫師：可以的，但要從小劑量開始，而且要密切追蹤腎功能，如果穩定，才能把劑量調高。

新醫師：那要怎麼跟患者及家屬解釋 ？以前在診所可以吃，現在住院反而不能吃 ？

簡醫師：你可以打比方來說明，說腎功能就好像是殷女士她自己的財產，如果腎功能好，那她就有錢，如果腎不好，那她就是窮人。

新醫師：為什麼要把腎功能比喻為錢 ？

簡醫師：因為每個人都會在意錢的多寡，你用錢來做比喻，她會豎起兩隻耳朵聽。

新醫師：哈哈，又學到一招，但接下來要怎麼講 ？

簡醫師：你就說ACEI像是她的某些親友，很「勢利眼」，如果她有錢（腎功能好），這些親友會對她錦上添花，讓她更有錢（腎功能更好）。

新醫師：那如果腎臟不好呢？

簡醫師：你自己認為要怎麼編故事？

新醫師：嗯⋯⋯就說她現在手頭緊（腎臟突然不好），ACEI看苗頭不對，對她不伸出援手，甚至還可能落井下石，急抽她的銀根，使她周轉不靈，造成腎功能更差。

簡醫師：你舉一反三，講得很棒！殷太太是説閩南語的，那你還可以引用這句俗諺「助強不助弱」，加強她的印象。

新醫師：這種説法會有效嗎 ？

簡醫師：人生海海，誰沒有碰過西瓜偎大邊的親友，我們這樣打比喻，應該會讓患者感同身受，印象深刻。

新醫師：到了殷女士住的病房。

簡醫師：等會進去病房，由你來解釋，相信你會講得很好，我在傍邊，觀察她和家屬的眼神及面部表情，適時補充幾句就夠了。

（註1）ACEI的英文全名是Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors。

（註2）腎絲球過濾率，台灣採用ml/min這個計量單位。

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[ 提綱挈領 ]

血壓藥有好幾種，其中一個種類叫ACEI，英文的全名是Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors。

這類的藥物可以減少尿蛋白，如果在早期腎臟病使用，的確有保護腎臟的效果，此外還可以改善左心室肥大，好處多多。

但是，這種藥物像是一把刀，有兩面刃，雖然對初期腎臟病很有效，但是對急性腎衰竭而言，宜暫時避免。

打比方來說明，腎功能就好像是人體的財產，如果腎功能好，那就有錢，如果腎不好，那就是窮人。

ACEI像是某些很「勢利眼」的親友，如果有錢（腎功能好），這些親友會來錦上添花，讓人更有錢（腎功能更好）。

急性腎衰竭就是腎功能突然變差，相當於資金短期周轉不靈，ACEI看苗頭不對，可能不伸出援手，甚至還會急抽銀根，落井下石，造成腎功能更差。

哪些人的腎臟對這類藥物特別敏感 ？

熟齡加上糖尿病，特別容易受到這種降壓藥的影響，尤其當這些老人併用利尿劑、大手術、敗血症、腸胃道出血等，以上狀況都容易引發急性腎衰竭。

如果遇到這樣的情況，宜壯士斷腕，迅速停藥，換用別種血壓藥，安排腹部超音波和進一步的腎功能檢查，等待腎臟恢復。

假如腎功能回穩，可以考慮再使用ACEI，但要從小劑量開始，而且要密切追蹤腎功能，如果腎臟持續穩定，才能把劑量調高。