簡孝文醫師 醫聊網

簡孝文醫師 撰文

2020年02月25日

公務手機收到一封簡訊，是心臟科加護病房發的會診通知。

先用桌上電腦查詢這位患者的資料，50歲的杜先生，住院診斷是「到院前已無生命徵象」，收給心臟內科團隊照顧，現在的狀況有多重器官衰竭，包括急性腎功能損傷，所以會診腎臟內科。

看完電子病歷，隨即到加護病房，與他的主治醫師和護理師討論。

趙醫師：今天腎臟科是你會診？那我就放心了！這位患者昨天都沒有尿，你看要不要洗腎？

簡醫師：趙主任，我看這位是「到院前已無生命徵象」的病例。

趙醫師：是啊！幾年前做心臟超音波，就發現他的心臟功能不好，左心室嚴重肥大，是「擴大型心肌病變」，也有高血壓，之前有吃藥控制，但是已經半年沒來門診追蹤了。

簡醫師：事發時是怎樣的狀況？

護理師：據杜太太說，他在家裏洗澡，洗了很久都沒出來，他太太覺得怪怪的，推開浴室的門，才發現他倒在地板上，全身一直在抽搐，她趕緊撥打119，急救人員到場時，發現已無生命跡象，開始CPR，到上救䕶車，再送到醫院急診，沿途一直心臟按壓跟電撃，急救了將近一個小時才恢復比較穩定的心跳。

趙醫師：剛來時，有放置葉克膜，後來血壓及血氧逐漸穩定，因此前天已移除葉克膜，但腎臟功能越來越差。

簡醫師：他的狀況，的確符合緊急透析的適應症，要向誰解釋？

護理師：他太太就睡在ICU傍邊的家屬休息室，我來找她。

等杜太太步入加護病房，與她詳細討論。

趙醫師：這位是腎臟科的簡醫師，我會診他，請他來評估您先生的腎臟功能。

杜太太：請你們一定要救救他！他才過生日沒多久。

簡醫師：您先生的腎功能惡化得很快，而且這幾天小便都很少。

醫療人員提到的「腎功能」，通常指的是「腎絲球過濾率」，台灣採用的單位是ml/min，如果這項數值長期少於15，被列為末期腎病，或是俗稱為「尿毒症」。

杜太太：是怎樣惡化？

簡醫師：我們的腎臟功能就好像是腎臟的錢，照他的年齡來估計，他的腎功能至少要有90以上，也就是相當於至少要有90萬塊錢。

在35到40歳的期間，腎臟功能達到巔峰，相當於腎臟最有錢，此時，男性腎臟的「錢」大約介於100到130萬之間，年過40歳之後，每增加1歲，腎功能平均減少1萬。

舉杜先生為例，50歳的男性，50 - 40 = 10，也就是說，腎臟會少掉10萬，用頭尾的100和130分別扣掉10，因此，他的腎功能大約落在90到120萬之間。

杜太太：我先生的腎臟還有多少錢？

簡醫師：他剛住院的時候，腎臟就只有66萬塊錢，這星期來，快速變差，今天抽血檢查，腎功能只剩下6萬，66 - 6 = 60，也就是說，這個禮拜他腎臟的市值蒸發了60萬。

杜太太：蛤！為什麼會這樣呢？你們不是有在治療嗎？

簡醫師：他心跳停止那段時間，不僅腦部會缺氧，其他器官也會缺氧，包括腎臟，一旦缺氧過久，腎臟就會當機。

杜太太：那要怎麼辦？請你們救救他！

簡醫師：應該要考慮短暫時間的透析，也就是俗稱的「洗腎」。

杜太太：為什麼要洗腎？有那麼嚴重嗎？

簡醫師：腎臟是非常精細的器官，有許多重要的功能，其中之一是排掉身上多餘的水分，另外一項是排除毒素。

杜太太：我看他的手背是有點腫，但是真的不能排水了嗎？你們有沒有用藥試試看？

簡醫師：心臟內科和加護病房的主治醫師，有幫您先生補充點滴以及輸血，也用了利尿劑，逐漸將劑量調到最大，但是，前天的尿液的量勉強還有600西西，昨天則只剩下100西西，而且X光片看起來有肺積水，看起來他腎臟排水的功能變很差。

杜太太：那排毒的功能呢？

簡醫師：有一個抽血的項目，叫做「鉀離子」，當腎臟功能變很壞，沒辦法把鉀離子排除，血中鉀離子的濃度會高起來。

杜太太：他的鉀離子怎麼樣？

簡醫師：血中鉀離子的濃度，正常時不會超過5.0，杜先生這幾天的鉀離子都超過6.5，雖然我們有在使用藥物，從鼻胃管灌進去，想辦法降鉀離子，但他的鉀離子始終降不到5.0以下。

血中鉀離子的濃度，台灣醫療院所採用的度量衡單位是mEq/L，正常值是介於3.5到5.0之間。

杜太太：那麼危險喔！請你們救救他，只要能救他，我什麼都同意，我同意洗腎，我來簽同意書！

急性腎功能損傷時，要動用到透析治療的理由，包括下列任何一項：

1. 藥物治療無效的積水。
2. 藥物治療無效的高血鉀症。
3. 藥物治療無效的代謝性酸中毒。
4. 尿毒性腦病變。
5. 尿毒性心包膜炎。

參考文獻：

Advances in Chronic Kidney Disease

2013; 20(1): 76-84