簡孝文醫師 撰文
2020年02月29日
杜先生，50歲，高血壓多年沒控制好，造成左心室肥大，並沒有定期追踪，這次「到院前已無生命徵象」，收給心臟科團隊照顧，目前的狀況有多重器官衰竭，包括急性腎功能損傷。
關於「到院前已無生命徵象」這個診斷，意思是患者到達醫院時，已經量不到脈搏跳動、呼吸次數、血壓高低，以前用的名詞是「到院前死亡」。
之前向杜太太詳細解釋，說明要緊急透析的理由，她堅持要拼到底，但對於一些細節還是有疑惑。
杜太太：我可以再問幾個問題嗎？
簡醫師：當然可以，請您盡量問。
杜太太：我看我們隔壁的鄰居，她也在洗腎，她說她都是用手臂上的血管來洗腎，我先生也是要用手上的血管來洗腎嗎？
簡醫師：你鄰居手臂上的血管叫做「動脈靜脈瘻管」，那是提供長期透析用的，要先請心臟外科醫師手術接血管，而且要患者能夠自主鍛煉，也至少要一個月才能使用，所以我們不是用這種血管來幫您老公透析。
杜太太：那你們要怎麼樣幫我先生洗腎？
簡醫師：我們會在他的鼠蹊部或脖子外側打個點滴，醫學上叫做「導管」，請看這些要請您簽名的同意書，有一張上面寫的就是「供血液透析用之雙腔導管」。
杜太太：那到底是什麼東西？
簡醫師：我拿個還沒有開封的「血液透析導管」給您看。
杜太太：喔，原來是這個模樣，這右邊長長直直的管子是什麼？
簡醫師：這根直直的管子，全部都是放在血管裡面。
杜太太：是要放在動脈裡面嗎？
簡醫師：不是，是會放在靜脈裡面。
杜太太：要放那麼深喔？
簡醫師：放在血管裡的管子長一點，才能充分收集血液中的尿毒素，然後把它排除掉，如果管子太短，就沒辦法收集到很多的毒素。
杜太太：那左邊這兩個彎曲的管子，是做什麼用的？
簡醫師：這兩根管子到最左邊都是接到透析機器，接頭是紅色的管子，把髒的血從患者身上引流出來，經過機器洗乾淨之後，再由藍色接頭的管子，將乾淨的血送回他的身體循環，就是因為有一紅一藍兩個管路，所以叫做「雙腔」導管。
杜太太：放這個「導管」，是不是要開刀？
簡醫師：這個不用手術，會由加護病房的主治醫師來放置。
杜太太：我看右邊這個管子很粗，放這種「點滴」的時候，我先生會不會很痛？
簡醫師：醫師會先在局部打麻藥，減輕疼痛，然後才扎針。
杜太太：我先生每次洗腎的時候，都要重新再放一次這種「點滴」嗎？
簡醫師：不需要，我們把這個「導管」放好之後，會用縫線固定住，大約可以留置7到10天。
杜太太：放這個「導管」，有什麼危險嗎？
簡醫師：放置的時候，有可能會穿破靜脈，造成局部瘀青，也可能刺破動脈，引起那隻腳的血液循環變差。
杜太太：那麼可怕喔？
簡醫師：這都是由技術很純熟的醫師來執行，而且會先用超音波定位，確定靜脈的位置，然後才下針，因此有這些併發症的機率很低。
杜太太：你能保證我先生的安全嗎？
簡醫師：當然不能跟您做百分之百的保證，但是發生的機率不高，而且您先生現在有透析的必要。
杜太太：好吧，也只能信任你們了，這個「點滴」還有沒有其他的危險？
簡醫師：其實這種「導管」，比較常見的問題，是在放久了之後，容易會有感染以及管路阻塞的狀況。
杜太太：有辦法預防嗎？
簡醫師：我們的護理師，每天都會仔細地做管路的護理，盡量來避免感染及阻塞。
杜太太：萬一真的有了感染或是阻塞，那要怎麼辦？
簡醫師：那就只好拔掉這個「導管」。
杜太太：我隔壁的太太是每週246洗腎，那我先生多久要洗一次？
簡醫師：因為您老公的尿毒素很高，肺部又積水，沒時間等待隔天透析，所以我預計先連續透析3天，然後才隔天隔天透析。
杜太太：他身體那麼虛弱，受得了連續的洗腎嗎？
簡醫師：尿毒一直在摧殘和破壞他的身體，我們要打破這個惡的循環，重建他身體的秩序。
杜太太：也是要像我鄰居一様洗4個小時嗎？
簡醫師：雖然他身上的尿毒素很高，但如果突然把它降下來，就好像原來在台北101大樓的樓頂，坐快速的直達電梯，突然降到1樓，杜先生的身子可能會受不了，所以我們會分期付款，逐步把他的毒素降下來。
杜太太：怎麼樣逐步降下來？
簡醫師：今天，我會安排只有2小時的透析，就像幫他按電梯，先從101樓下到99䅹，看他的反應，如果良好，明天安排2.5小時的透析，像從99樓下到95䅹，後天則是3小時，從95樓下到88䅹，之後再3.5小時，從88樓下到70䅹，最後都拉長為4小時，慢慢把尿毒降下來。
在剛開始血液透析時，如果太快速清除掉血液中的尿毒，而腦細胞中的尿毒無法很快的自細胞內移往血液中，因此形成尿毒濃度差改變，造成顱內壓上升或腦水腫。病人會有頭痛，高血壓、噁心、嘔吐、頭痛、甚至有抽搐的情形，此稱為「透析不平衡症候群」。
杜太太：聽你這樣說明，我對於緊急洗腎比較有概念了，但是心裡不免還是忐忑不安，萬事拜託你們了！
簡醫師：我們的團隊，一定會盡心盡力，好好照顧每一位患者。
參考文獻：
Pediatric Nephrology
2012; 27(12): 2205-2211
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