簡孝文醫師 撰文
2020年02月11日
辛醫師，是內科的住院醫師，這個月輪到腎臟內科來學習，負責照顧我名下的住院病人，我們倆每天都要一起到病房查房。
日前，有跟他討論過長期血液透析的管路，意即「動靜脈瘻管」和「動靜脈人工血管」，也讓他有機會獨當一面，自己全程解釋給患者和家屬聽。
簡醫師：後來，那位70歳的趙先生，願意做「動靜脈瘻管」了嗎？
辛醫師：昨天我跟他們解釋完之後，患者看起來是願意，但是今天早上突然跑來一個大兒子，趙先生住院這幾天，我都沒見過這個兒子，他一直嚷嚷，說要幫他爸爸辦出院，還要病歷摘要。
簡醫師：唉，又來了！
辛醫師：這是什麼情況呢？
簡醫師：我們坐下來看電子病歷，你先查他十年前以及之後歷年的腎功能。
醫療人員提到的「腎功能」，通常指的是「腎絲球過濾率」，台灣採用的單位是ml/min，如果這項數值長期少於15，被列為末期腎病，或是俗稱為「尿毒症」。
辛醫師：他十年前的腎功能是88。
簡醫師：他是在五年前才開始來看我的門診，請你查當時的腎功能是多少？
辛醫師：他五年前，剛來看您門診時的腎功能是38，這次住院是13。
簡醫師：那你可以算一算，他前面五年腎功能惡化的速度有多快？
辛醫師：怎麼算？
簡醫師：還沒來看腎臟科之前的五年，腎臟功能從88降到38，88 - 38 = 50，也就是說，在5年內減少了50，除一除，平均每年少掉10。
辛醫師：正常腎臟的變化速度是多少？
簡醫師：年過40歲之後，腎功能平均每年減少1。
辛醫師：哇！那他還沒來看腎臟科之前的惡化速度很快呢！是正常人的10倍耶！
簡醫師：是的，長期沒把血糖控制好的患者，一旦出現了大量的尿蛋白，腎臟的惡化會加速，科學研究顯示，每年會減少10到20，也就是說，惡化速度甚至可達常人的10到20倍！
辛醫師：糖尿病真可怕！難怪有「萬病之王」的稱謂。
簡醫師：請你再算算，固定給腎臟科看之後的這五年，腎臟的變化如何？
辛醫師：剛來看腎臟科時的腎功能是38，現在住院是13，38 - 13 = 25，也就是說，在五年內減少了25，除一除，平均每年少掉5，哇！第一個五年，每年驟降10，第二個五年，每年僅僅減少5，惡化速度明顯變慢，進步很多呢！有把剎車踩住。
簡醫師：陪趙先生一路走來，也五年了，好幾次的住院，包括住加護病房和開刀，最後都能化險為夷。
辛醫師：是啊！我看他好幾次的住院，您都有參與醫療團隊。
簡醫師：趙太太陪著他，也都知道我的努力和用心，但是，從來沒有見過面的家屬，像今早突然冒出來的兒子，通常意見最多。
辛醫師：我問他們為什麼要急著出院，他兒子也不講。
簡醫師：要我來猜，我會猜⋯⋯是因為我已開口建議他做透析瘻管。
辛醫師：為什麼呢？
簡醫師：在醫院工作的腎臟科醫師，其實心中都隱隱有個關卡。
辛醫師：什麼關卡？
簡醫師：即使你照顧一位病人許多年，也很盡心，讓他腎臟惡化的速度減慢，可是，一旦跟患者提到準備要透析，常常遇到腎友會變心，琵琶別抱。
辛醫師：什麼意思？
簡醫師：比如說，我照顧這位趙先生，已經五年，如果不是這個團隊的照顧，他應該早在三年前就長期透析了。
辛醫師：嗯，我算了算，如果照第一個五年那種惡化速度，應該是三年前就會有尿毒症了。
簡醫師：即使惡化速度有變慢，但還是擋不住糖尿病的可怕，依客觀的數據判斷，大約再半年，他就必須長期透析，否則生活品質會很差，而且會常常住院，也會有猝死的可能性，因此，我必須出手，提醒他早做準備，防範於未然。
辛醫師：是啊！所以您建議他先把透析瘻管做好。
簡醫師：但，這是患者和家屬最不願意，也最不喜歡聽到的事情，所以，他們常常會不再來看我的門診。
辛醫師：們會去哪裡？
簡醫師：假使是轉去別的醫院，問第二意見，那還好。最怕的是，聽電台的廣告或是親友的介紹，花了大筆的金錢，吃了一堆不明的藥物和食品，最後被送入加護病房，緊急透析。
辛醫師：您這樣說，讓我聯想到武漢肺炎的「吹哨者」。
「吹哨者」這個用詞，相傳起源於19世紀，當時的警察看到有罪案發生時，會大聲吹哨子，以引起同僚及民眾的注意，而從此延伸出來。目前所指的「吹哨者」，是為了使社會大眾注意到政府或企業的弊端，而勇敢採取某種糾正行動的人。
簡醫師：你是說那幾位中國的醫師，包括眼科的李文亮醫師？早就對疫情提出警訊，但是被大陸的公安部門嚴重警告。
辛醫師：因此，錯失了防疫的先機，才造成現在一發不可收拾的全球蔓延。那位李醫師還交待説，希望他的墓誌銘只要幾個字，他為蒼生說過話。
簡醫師：唉呀，「吹哨者」常常會被詛咒。
辛醫師：腎臟科醫師基於專業，對於末期腎病的患者，建議提早做好長期透析的準備，就是秉持「吹哨者」的良心。而明明知道可能會流失病患，仍然堅持講出該說的話，這就是鼓起「吹哨者」的勇氣。
簡醫師：唉，原來我就是「吹哨者」，也罷，我們進去他的病房吧！誠如你所言，明明知道他們可能會轉院，我還是應該本著專業和良知，講出我該說的話。
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