簡孝文醫師 撰文
2020年02月09日
辛醫師，在醫界「四大皆空」的時代，竟然願意選擇到內科當住院醫師，實屬難能可貴。
這個月，辛醫師輪到腎臟內科來學習，負責照顧我名下的住院病人，我們倆每天都要一起到病房查房。
簡醫師：下一床患者是怎樣的病情？
辛醫師：70歳的男性，長期沒有把血糖和血壓控制好，兩顆腎臟都已經萎縮，逐漸有尿毒的症狀，應該要做長期透析的準備。
引起台灣華人腎臟壞掉，也就是後來造成長期透析，有許多原因，其中排行榜的冠軍是糖尿病，亞軍和季軍則分別是慢性腎臟發炎及高血壓。
簡醫師：能不能做腹膜透析？
辛醫師：他的肚子有開過3次大手術，之前有嚴重的沾黏，所以不太適合做腹膜透析。
長期透析有兩種方式，分別是「腹膜透析」和「血液透析」，前者可以讓患者擁有比較多的自主權。
簡醫師：嗯⋯⋯
辛醫師：我看之前透析患者的電子病歷上，常常有AVF的字眼，那是什麼的縮寫？
簡醫師：AVF是arterio-venous fistula的縮寫，是取這三個英文字的第一個字母組合而成，arterio的意思是「動脈的」，而venous意即「靜脈的」。
辛醫師：那fistula呢？我在直腸外科那一個月，也碰到好幾例「肛門瘻管」，英文診斷是寫anal fistula，也是有fistula這個英文字，兩者有什麼不同？
簡醫師：fistula的意思，是指自然的狀況並不存在的管路，而現在產生出來，就叫fistula，中文都翻譯成「瘻管」。「肛門瘻管」是病態的狀況，而「動靜脈瘻管」則是用手術形成的，可供長期血液透析使用，兩者大相逕庭。
辛醫師：所以AVF的中文全名是什麼？
簡醫師：中文翻譯成「動靜脈瘻管」，這要跟患者和家屬解釋清楚，一般老百姓應該是知道動脈和靜脈，但是他們可能會誤以為「動靜脈」是另外一種型態的血管。
辛醫師：那AVG又是什麼的縮寫呢？
簡醫師：AVG則是arterio-venous graft的縮寫，也是取這三個英文字的第一個字母組合而成，graft通常指的是人工植入的東西，在此整個翻譯成「動靜脈人工血管」。
辛醫師：接起來是什麼樣子？
簡醫師：我找個圖給你看。
辛醫師：有圖可以看，比較一目了然。所以，提供長期血液透析用的血管不是叫做AV shunt嗎？
簡醫師：現在的AVF和AVG全都是掩藏在皮膚底下，就好像是地鐵，外表看不太出來，而AV shunt是古早的設計，部分的管路還在裸露在皮膚外面，我找張圖給你看。
簡醫師：這要會診外科醫師來手術。
辛醫師：要會診哪個外科？
簡醫師：台灣在早期的時候，欠缺心臟外科醫師，甚至由骨科或整形外科醫師來動這個手術，如今，全台灣幾乎都是由心臟外科專科醫師來執行這個手術。
辛醫師：心臟外科會怎麼樣手術？
簡醫師：你問得好，長年的門診追蹤，病患跟我們腎臟科比較熟捻，腎友和家人常常會問我們，雖然我們不會開刀，但是我們也要知道外科怎麼做。關於透析用的血管，我通常會先做這樣的比喻，說心臟就好像是台北，而手指頭就好像是屏東。
辛醫師：有點想像空間了⋯⋯
簡醫師：手臂的動脈就是離開台北的高速公路，而手臂的靜脈則是前往台北的高速公路。
辛醫師：嗯，南北互通，有方向感了。
簡醫師：外科醫師會選一條北上的高速公路，也就是一條靜脈，他們會選直徑最粗的。
辛醫師：然後呢？
簡醫師：本來這條最粗的高速公路直直地北上，要回台北，外科醫師會將它的走向稍微調整一下，將它嫁接到一條南下的高速公路上，也就是嫁接到一條動脈的側壁，靜脈好像轉變成動脈的匝道，這就是「動靜脈瘻管」。
辛醫師：那「動靜脈人工血管」呢？
簡醫師：假使患者手臂上的靜脈條件都很差，都很細小，實在找不到粗大的靜脈，外科醫師就會用一段人工的管路，來連結動脈和靜脈，那叫做「動靜脈人工血管」，就像上面給你看的圖，有點像是東西向快速道路。
辛醫師：所以，「動靜脈瘻管」全部都是用自己的血管，而是「動靜脈人工血管」才會有用到人工的管路。
簡醫師：完全正確。
辛醫師：這兩種，哪一個比較好？
簡醫師：以「動靜脈瘻管」為優先的首選，因為可以使用的年限比較久，而且比較少有併發症。
辛醫師：做在手的哪個位置有差別嗎？
簡醫師：還是有差別的，最好能夠做在手腕，其次是前臂，手肘和上臂則是不得已的選擇。
辛醫師：做在左右手有差別嗎？
簡醫師：我有請你先問過，患者是慣用哪一隻手？
辛醫師：喔，他是右撇子。
簡醫師：所以，他剛住院時，我有請你開一個醫囑，請護理師在打針或抽血的時候，不要動到他的左手，目的就是要保留左手的血管，留給心臟外科醫師選靜脈。
辛醫師：喔，我懂了！假使我以後照顧左撇子的腎友，就應該保留他們右手的靜脈，避免打針和抽血。
簡醫師：辛醫師很用心，舉一反三。等會兒，我們進去他的病房，由你來解釋血液透析管路的事宜，記得要用通俗的話來說，可能也要用到比喻。
辛醫師：由我來解釋喔？
簡醫師：你不用怕，我會在旁邊聽你們的對話，也會觀察他們的眼神及表情，如果發現他們有聽不懂的地方，我會適時補充說明。
辛醫師：謝謝簡醫師。
簡醫師：Let’s go ！
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