簡孝文醫師 撰文
2020年04月19日
這個月，有位住院醫師到腎臟內科學習，他必須照顧我名下的住院病人，由我負責教學，每天我們倆會一起到病房查房。
簡醫師：辛醫師，早，來去看住院病患，第一位患者是怎麼樣的病情？
辛醫師：簡醫師，早安，第一床是35歲的男性，多年前有做過腎臟切片，證實是「A型免疫球蛋白腎病變」，現在已經是慢性腎臟病第5期，這次是因為食欲不振而住院。
抽血檢驗「腎絲球過濾率」，台灣採用的單位是ml/min，如果這項數值長期少於15，稱為「慢性腎臟病第5期」，或是「末期腎病」。
簡醫師：胃口有比較好了嗎？
辛醫師：有，他的食量有增加。
簡醫師：現在還有其他的問題嗎？
辛醫師：還有，他的血壓很高，大約都在160/100左右。
簡醫師：這麼高的血壓，會對他的腎臟雪上加霜，加速腎功能的惡化，您認為要用什麼降壓藥？
辛醫師：要考量哪些？
簡醫師：對於這位患者，要為他挑選血壓藥物，至少要考慮到6點因素，包括有效降血壓、不更傷腎臟、不加重水腫、不增高血鉀、有其他好處、副作用輕微。
辛醫師：那我想選用「血管張力素II受體拮抗劑」。
「血管張力素II受體拮抗劑」的英文全名是Angiotensin Receptor Blockers，縮寫為ARB，大多都還享有專利權的保護，常見到的原廠藥包括：可悅您、得安穩、雅脈、博脈舒。
簡醫師：為什麼？
辛醫師：因為這類的藥物可以減少尿蛋白，改善左心室肥大，還可用來治療心絞痛和心肌梗塞。
簡醫師：這種藥在初期腎臟病的使用效果很好，但是在腎臟學的教科書都會提醒一件事。
辛醫師：教科書會提醒什麼？
簡醫師：遇到患者腎功能突然惡化時，一定要清查原本所吃的藥，看有沒有可能是藥物造成的，清點的名單裏面，林林總總，但是每本教科書都一定會提到ARB。
辛醫師：所以，ARB有時候會跟急性腎功能損傷扯上關係？
簡醫師：是的，像這位年輕人，雖然腎功能原本就不好，但上個月的「腎絲球過濾率」，勉強還有12，現在突然下降到剩3，這個時候用ARB，可能不太恰當。
辛醫師：喔⋯⋯
簡醫師：此外，當「腎絲球過濾率」低於30以下時，血中鉀離子本身就容易升高，而ARB的副作用之一正是會拉高鉀離子，你看他住院時的鉀離子就已經偏高，因此，可能暫時不適合使用ARB。
辛醫師：那我可以用利尿劑嗎？
簡醫師：他的下肢有水腫，若使用利尿劑，可以消水，也可以降血壓，一兼二顧，不過當「腎絲球過濾率」低於30以下時，能開的利尿劑只剩下furosemide和bumetanide，其他的已經心有餘而力不足，沒效果了，而且我們常用的furosemide，也可以幫忙把鉀離子排出體外。
辛醫師：利尿劑furosemide沒有缺點嗎？
簡醫師：furosemide會使鈣質從尿液流失出去，末期腎病患者本身的血鈣可能就不足，因此在使用利尿劑時，要追踪血鈣的濃度。
辛醫師：所以對腎臟病而言，ARB和利尿劑都是各有優缺點。
簡醫師：他的血壓這麼高，光靠利尿劑，可能還是不能將血壓降得很理想，你有沒有考慮加上別的藥物？
辛醫師：我想加上「鈣離子遮斷劑」。
「鈣離子遮斷劑」的英文全名是Calcium Channel Blockers，縮寫為CCB，其中最暢銷的Amlodipine，已經沒有專利權的保護，原廠的品牌是「脈優」。
簡醫師：為什麼？
辛醫師：因為他的降壓效果很好。
簡醫師：是的，鈣離子遮斷劑中的「脈優」很會降血壓，對腎臟的影響也很中性，而它已經不受專利權的保護，所以很多藥廠就把「脈優」和自家的ARB合在一起，做成一顆藥丸，變成複方的藥物，著眼點就在於它的降壓效果。
辛醫師：那我以後可以開「脈優」給所有的腎臟病人囉？
簡醫師：也不盡然，因為「脈優」可能會引起或加重水腫，很多腎友本來腳就很腫了，再加上這個藥，可能會變成大象腿。
辛醫師：所以，對腎臟病而言，「脈優」也不能全盤通吃。
簡醫師：是的，你還有沒有其他的選擇？
辛醫師：可以加上「貝他遮斷劑」嗎？
「貝他遮斷劑」的英文全名是Beta-Blockers，大多已沒有專利權的保護，常見到的成份包括：propranolol、carvedilol、labetalol、atenolol、bisoprolol。
簡醫師：慢性腎衰竭患者當中，部分人的交感神經系統會亢進，容易造成心血管的負擔，使用「貝他遮斷劑」可以安撫神經系統，減少心絞痛和腦中風的風險。
辛醫師：所以⋯⋯真的可以加到處方裡面去？
簡醫師：這位患者可能還好，但是許多慢性腎衰竭的病人原本就有糖尿病和高血壓，他們足部的動脈可能有狹窄，也就是「週邊動脈阻塞性疾病」，吃上「貝他遮斷劑」，可能會加重腳痛的症狀。
辛醫師：好複雜唷！
簡醫師：而且「貝他遮斷劑」與ARB有相似之處，也就是這兩類的藥物都會拉高鉀離子，如同剛才所講的，當「腎絲球過濾率」低於30以下時，血鉀就容易升高，倘若再加上這兩類的藥，血鉀可能會更高，引起致命的心律不整。
辛醫師：對於腎臟功能很差的患者，必須要降血壓，但是如何選擇適當的降壓藥物，真的很難耶！每種藥都是左右為難的選擇！
簡醫師：以後你當上主治醫師，如果你的患者是腎臟病的高危險族群，請早點介紹給腎臟科，不要等到腎臟都壞掉了，才轉介過來，才不會讓病人和腎臟科團隊面臨這樣的窘境。
辛醫師：我懂了。
參考的文獻：
Advanced Chronic Kidney Disease
2015;22(2):116-122
Drugs
2019;79(4):365-379
留言列表
