簡孝文醫師 撰文
2022年11月16日
辛醫師是住院醫師，這個月輪到腎臟內科來學習，負責照顧我名下的住院患者，我們倆每天都要一起到病房查房。
簡醫師：
下一床是哪位病患？
辛醫師：
就是那位75歲的王老先生，昨天終於同意長期透析，今早請心臟外科醫師放半永久性的血液透析管路，下午就用這個管路來洗腎。
簡醫師：
你在病歷上寫了什麼？
辛醫師：
就寫說他們同意洗腎，外科醫生放置管路，開始規則洗腎。
簡醫師：
每個人的病歷就像是一本書，起承轉合之間要有嚴謹的邏輯，如果沒頭沒尾，別的醫師也不容易看懂。
完整的病歷呈現至少應該要包括下列幾項，
= 病情的轉變
= 重要處方的適應症
= 改變處方的適應症
= 修改治療計劃的邏輯
= 安排重要檢查的適應症
= 重要檢查結果的變化
= 對哪些家屬解釋病情
= 解釋病情的內容
病情的轉變
像他上星期因為尿毒症腦病變導致意識不清，我們把他轉到加護病房去，還安排緊急透析，後來才恢復清醒，必須要將這個來龍去脈記錄在病歷上。
重要處方的適應症
他抽血的肌酸酐和血色素都符合健保的條件，所以我們幫他打皮下的紅血球生成素，這是很昂貴的藥物，務必要記載適應症。
改變處方的適應症
日前他有敗血性休克，原本是用第二代的抗生素，後來細菌培養出來，我們改用第三代的抗生素，病歷中一定要記下細菌培養的結果。
修改治療計劃的邏輯
在加護病房緊急透析之後，人有比較好了，後來為什麼又停掉了透析？要寫清楚是因為家屬拒絕長期洗腎，那現在為什麼又要透析？要記下他符合規則透析的理由，而且他及家人全數同意。
安排重要檢查的適應症
上星期他意識不清的時候，不能確定單純只有尿毒性腦病變，因為他有多年的糖尿病及高血壓，說不定是腦中風，而且會診的神經內科大夫也建議做腦部的電腦斷層掃描，所以我們安排做了，電腦斷層是很貴的檢查，健保署會核刪，切記要寫下適應症。
重要檢查的結果
後來電腦斷層雖然沒有看到中風的證據，但有多處舊的小中風痕跡，而且有好幾條動脈狹窄，這些都要記錄在病歷上面。
對哪些家屬解釋病情
我們查房的時候，大部分都是遇到他太太和第三個兒子，有一次找不到第三個兒子，才撥手機給大兒子，這些也要記下來。
解釋病情的內容
我對患者及家屬解釋的病情內容，都有分門別類寫在部落格裡面，我也將部落格的網址給你了，我對他們說的時候，你先在旁邊聽清楚，然後再上網找，複製貼上，稍微修改一下，你就不用一個字一個字打字了。
再強調一次，病歷是非常重要的文件，不要只有把昨天的記錄複製，然後轉貼在今天的病歷上。
辛醫師：
我知道了，謝謝簡醫師。
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