簡孝文醫師 撰文
2020年03月26日
叫先生，65歲，長期沒有把糖尿病控制好，造成許多併發症，包括第5期的慢性腎臟病，也放過心導管支架，還曾小中風過，在好幾科的門診追蹤。
區分腎臟病的嚴重性，是根據「腎絲球過濾率」，台灣採用的單位是ml/min，如果這項數值長期少於15，列為「第5期的慢性腎臟病」，也就是「末期腎病」，或是俗稱為「尿毒症」。
近日因為貧血越來越嚴重，造成腎功能快速惡化，所以由腎臟內科收住院，追查原因。
日前，已跟叫先生詳細討論，論及哪5大類的疾病會造成貧血。
叫先生：我的「血色素」只有7.5，是不是因為缺乏造血的原料？
分辨是否有貧血，依據「血色素」，台灣採用的單位是g/dL，成年男性應該要超過13，女性則應超過12，嚴重腎臟病患者，則宜介於10到11之間。
簡醫師：如同之前跟您討論的，骨頭要生產「血色素」，需要的材料包括蛋白質和鐵質。
叫先生：我有可能會缺蛋白質嗎？
簡醫師：您是屬於第5期的腎臟病，腎功能蠻差的，有很多因素會造成缺乏蛋白質。
叫先生：我覺得自己還好好的啊！我真的有缺蛋白質嗎？
簡醫師：腎功能不好的時候，沒辦法排掉「酸的東西」，體質會變得比較酸，容易破壞身體裡的蛋白質，就好像把牛肉放在鹽酸裡面，牛肉當然會被分解掉。
人體億萬個細胞，新陳代謝會產生許多垃圾，包括「酸的東西」，如果這種垃圾堆積在血液裡面，醫學上稱為「酸血症」，假設是腎功能不好造成的，叫做「代謝性酸血症」，如果是肺功能不好引起的，叫做「呼吸性酸血症」。
叫先生：喔，還有這樣的事情！
簡醫師：腎功能很差時，也會刺激身體「發炎」。
叫先生：發炎？我沒有發燒，沒有畏寒，也沒有什麼紅腫熱痛，怎麼會有「發炎」？
簡醫師：如果把「發炎」比喻為火，您所說的發炎，典型是有紅腫熱痛，好比是大火快炒，而腎衰竭引起的「發炎」，則像是小火悶燉，火雖然是不大，但在體內持續地煮，也還是會把蛋白質煮熟的，因此會加速破壞蛋白質。
叫先生：所以腎衰竭會加速破壞蛋白質，那營養師為什麼反而叫我不要吃太多蛋白質？
簡醫師：在腎功能很差的時候，也就是「腎絲球過濾率」低於30以下時，會建議「低蛋白飲食」，也就是適量節制蛋白質的攝取，因為這樣可以減緩腎臟的惡化，可以減輕尿毒的症狀。
叫先生：這樣不是互相矛盾嗎？
簡醫師：採取「低蛋白飲食」有個大前提，那就是要攝取足夠的熱量，講白話一點，就是一定要吃飽，甚至還要添加一些營養補充品，如此對腎臟會有保護的效果。
叫先生：如果沒吃飽呢？
簡醫師：那可能會雪上加霜，造成蛋白質更加不夠。
叫先生：所以，如果我有吃到足夠的熱量，再照營養師的建議，適當地吃肉和蛋，才能保護我的腎臟。
簡醫師：沒錯。此外，當腎功能最差的時候，就是「腎絲球過濾率」低於15以下時，進入尿毒症，這時味覺會有所改變，也會影響到蛋白質的攝取。
叫先生：味覺會有什麼改變？
簡醫師：患者講的親身經驗，有的説他嘴巴變得很乾很苦，沒有什麼口水，吞不下食物，那當然吞不下肉。
叫先生：我就有這個感覺，最近慢慢發現自己的嘴巴變得很乾。
簡醫師：有人則說，味覺整個都改變了，比如說看到豬肉，明明知道很好吃，但咬下去之後，覺得好像在咬蠟燭，看到高麗菜，也想吃，但吃了之後，卻覺得好像在吃紙張，食不知味，怎麼會有胃口！
叫先生：還好，目前我還沒有這樣。
簡醫師：還有人更慘，不管吃什麼，都覺得有尿騷味，舉例來說，想吃個茶葉蛋，卻覺得蛋好像不是用滷汁浸的，反而像是在尿尿裏面泡過；那換吃牛肉麵，但不管是碗中的牛肉或是麵，還是湯，都覺得裏面摻有尿，整碗麵都有阿摩尼亞的味道，所以雖然肚子餓，但一直反胃想吐。
叫先生：真噁心，這樣怎麼吃的下去？
簡醫師：也是，因此，如果已經進展到了第5期，就算是營養師還沒建議「低蛋白飲食」，單單因為食慾變差，不僅吃的熱量會不夠，蛋白質也會吃不足。
叫先生：這麼多種原因喔！
簡醫師：尤有甚者，嚴重腎臟病患之中，許多原本就是有糖尿病的老人家，很容易有蛀牙和牙周病之類的問題，不僅是髮蒼蒼，更是齒搖搖，沒剩幾顆牙齒，殘留的幾顆牙又不牢靠，所以，如果沒有把肉煮得很熟，可能無法把肉嚼爛，那就會吞不下去。
叫先生：越聽越害怕。
簡醫師：再者，罹患腎臟病的老人，常常合併有其他的病，像您就有心臟病和中風過，所以可能吃很多種的藥物，單獨每個藥物都是好的藥，但是一大堆藥合在一起，可能就會有交互作用，影響到胃口，吃不下，蛋白質的攝取就會減少。
叫先生：怎樣才能知道我的蛋白質到底夠不夠？
簡醫師：有許多種方法來判斷，如果是看抽血報告，有項檢驗叫「白蛋白」，頗富參考價值。
叫先生：要多少以上才表示蛋白質的量足夠？
簡醫師：「白蛋白」這項檢查，通常應該是要超過4.0，但是有些研究發現，如果年紀很大，怎麼樣拼命吃也達不到4.0，因此標準也許可以放低一點。
「白蛋白」這項檢查，台灣採用的度量衡單位是g/dL，通常正常值應該是要超過4.0以上。
叫先生：我的「白蛋白」有多少？夠不夠？
簡醫師：兩個月前，您的「白蛋白」有4.2，還不錯，上個月剛剛好是4.0，有減少了一點，但勉強過關，這次則是掉到3.6，真的少了很多蛋白質。
叫先生：唉喲！原來我的蛋白質不夠多，缺乏這個造血的原料，難怪會貧血，那要怎麼辦？
簡醫師：我們腎臟科的團隊，正要跟您詳細討論，分析可能的原因，再來對症下藥。
參考文獻：
Journal of American Society of Nephrology
2013; 24: 337-351
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