簡孝文醫師 醫聊網

簡孝文醫師 撰文

2023年01月31日

辛醫師是住院醫師，3年內會輪流到內科的各個次專科病房學習，這個月輪到腎臟內科，負責照顧我名下的住院患者，我們倆每天都要一起到病房查房。

簡醫師：

下一床是哪位病患？

辛醫師：

就是那位50歲的賁先生，因為尿毒症合併肺水腫住院，幾經波折，胃口和喘氣都已經改善，預計明天出院，他太太要診斷書，説是要給保險公司的。

簡醫師：

寫診斷書的時候，時間點很重要。

像賁先生1月3日因為喘不過氣而來掛急診，醫師使用利尿劑，起初症狀改善，所以安置在留觀室，但後來又復發，才於1月4日安排住院。

有人投保的契約包括急診留觀的時間，所以診斷書上要註明

「因上述病情於112年1月3日掛急診，在留觀室診治，於112年1月4日辦理住院」這樣的字句。

此外，賁先生幾度進出加護病房，診斷證明上要注意天數的計算，像他病情好轉，1月6日自加護病房轉出到普通病房，那1月6日這天算是住加護病房？還是算住普通病房？因為加護病房的保險給付比普通病房來得多，基於保障病患的權益，所以1月6日算是住加護病房。

因為他腸胃道大出血，我們在1月12日又將他轉進加護病房，同樣的道理，1月12日那天也算是住加護病房。

住普通病房的日數加上住加護病房的日數，一定要與住院的總日數一樣，雖然是簡單的加法，務必不要出錯。

此外，要標明重要醫療行為的日期，像他是1月4日放臨時性的透析導管，心臟外科醫師1月7日手術接動靜脈瘻管，心臟內科醫師於1月10日幫他做心導管，都要詳實註明這些日期在診斷書上。

還有，他是從1月11日起規則洗腎，因此診斷證明上面要寫「自112年1月11日開始接受長期規則血液透析治療」這些字眼。

還有什麼疑問嗎？

辛醫師：

聽完老師的說明，等會兒我仔細核對病歷，會注意時間的先後順序，然後才下筆寫診斷書。